Plano de saúde negou cobertura: o que fazer?

Receber uma negativa do plano de saúde em um momento de doença é angustiante. Mas nem toda negativa é legítima: muitas recusas contrariam a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), as normas da ANS e o Código de Defesa do Consumidor.

Por Dra. Dayse Amaral · OAB/MA 13.970

Negativas que costumam ser questionadas

• Cirurgias, exames e internações indicados pelo médico que acompanha o paciente.
• Medicamentos de alto custo, inclusive tratamentos oncológicos.
• Terapias multidisciplinares para pessoas com autismo (TEA) e outros transtornos do desenvolvimento, como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.
• Atendimentos de urgência e emergência negados por causa de carência: nesses casos, a lei limita a carência a 24 horas.
• Home care, quando ele substitui a internação hospitalar.
• Reajustes abusivos de mensalidade e cancelamento indevido do contrato, especialmente durante um tratamento.

E se o tratamento não estiver no rol da ANS?

O rol da ANS é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória. A Lei nº 14.454/2022 passou a admitir a cobertura de tratamentos fora dessa lista, e, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (ADI 7265) definiu os critérios que precisam ser cumpridos ao mesmo tempo para que essa cobertura seja exigida.

• Prescrição pelo médico ou dentista que acompanha o paciente.
• O tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para inclusão no rol.
• Não pode existir alternativa terapêutica adequada já prevista no rol.
• Deve haver comprovação científica de eficácia e segurança.
• O tratamento ou medicamento deve ter registro na Anvisa.

Por isso, nesses casos, um relatório médico bem fundamentado faz toda a diferença.

O que fazer depois da negativa

1. Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa quando solicitado. Anote também os números de protocolo.
2. Solicite um relatório médico detalhado, com o diagnóstico, o tratamento indicado, a urgência, as razões para não usar outras alternativas e os riscos de não realizar o tratamento.
3. Reúna os documentos: contrato ou carteirinha, comprovantes de pagamento, exames e laudos.
4. Registre uma reclamação na ANS, que pode ajudar a resolver casos mais simples.
5. Procure orientação jurídica. Em situações urgentes, é possível pedir ao juiz uma decisão liminar para que o tratamento seja autorizado logo no início do processo.

Posso pedir indenização?

Dependendo do caso, sim. Além de obrigar o plano a custear o tratamento, a Justiça pode determinar o reembolso de despesas que o paciente pagou do próprio bolso e, em situações de negativa indevida que agravam o sofrimento do paciente, indenização por danos morais.

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo, não constitui consulta jurídica e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado.